8月15日，据国家医保局网站，党中央、国务院高度重视医保支付方式改革工作，党的二十届三中全会对深化医保支付方式改革再部署再强调。2025年政府工作报告进一步要求“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，为不断完善政策设计，推进改革走深走实，近日国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。
一、《办法》出台的背景是什么？
推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善，在提升医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范，减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用。但改革过程中，地方医保部门和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。面对新形势新要求，国家医保局坚持问题导向，进一步完善按病种付费政策设计，提升医保支付规范化水平，促进改革从扩面向提质增效转变，充分释放医保支付的引导性作用，国家医保局印发了《办法》，更好指导地方推进按病种付费改革工作。
二、《办法》的主要内容是什么？
《办法》落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，以按病种付费为重点全面推进医保支付方式改革，目的是建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。《办法》的基本架构共八章三十九条，对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，突出了三个方面的规范：
一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。
二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。
三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平。《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。
三、《办法》对病种分组方案的制定和调整作了哪些规定？
分组方案是按病种付费改革的重要技术支撑，关系医保支付的科学性和合理性，定点医疗机构非常关心，《办法》专章对病种分组方案的制定和调整相关程序进行了详细说明，以期稳定地方医保部门、医疗机构对分组优化的预期。
一是明确国家医保局是分组方案制定和调整的主体。2019年启动按病种付费改革试点开始，国家医保局就制定了全国统一的病种付费技术规范，印发了国家版本的DRG分组方案和DIP病种库，要求DRG付费地区的核心分组要与国家版保持一致，DIP付费地区的病种分组规则与国家保持一致，目的就是实现全国层面技术标准统一规范，地区之间病种可比较可分析。同时，地方可对DRG细分组等进行本地化，也兼顾了地方实际。
二是明确分组方案的基本框架。《办法》从政策层面对分组框架进行明确，其中DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括了核心病种和综合病种，其中核心病种是主要付费单元，病例数在临界值以下的再次进行收敛形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。
三是明确制定和调整分组方案的程序。客观发生的历史费用数据和医疗机构反映的意见建议是分组方案调整的重要支撑。国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集数据，形成病种分组基础数据，同时建立意见收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的意见建议，及时将有参考价值的吸收到新版分组中，使分组结果更加贴近临床实际。
四是明确了调整内容和周期。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。原则上分组方案每两年调整一次。
四、《办法》对医疗机构落实按病种付费要求有哪些积极作用？
《办法》总体对医疗机构比较关心的按病种付费的相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。
一是总额预算管理更加透明。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在合理制定支出预算基础上，做好按病种付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期。
二是技术标准优化更加明确。过去，医疗机构对医保部门如何制定分组、何时调整分组、调整什么内容预期不足，《办法》有针对性地回应了上述问题，尤其是两年调整一次的周期，既兼顾了分组方案一定时间内保持稳定，也提高了分组更新与临床技术发展之间的匹配关系。
三是支付标准测算更加合理。要求动态调整核心要素，科学测算病种支付标准，将固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法予以考虑。核心要素调整过程中，医保部门要与医疗机构加强沟通协商，达成一致。
四是配套措施建设更加完善。《办法》对特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等主要配套机制进行了明确要求，尤其对医疗机构关心的特例单议机制独立成章，释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。
五是基金结算更加体现赋能。在落实预付金、即时结算等要求的同时，充分发挥病种结余留用资金激励作用，明确医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，进一步激发医疗机构适应改革的主动性和积极性。
五、《办法》对地方医保部门抓好工作落实有哪些要求？
《办法》着眼于当前医保支付方式改革面临的主要形势和问题，对按病种付费改革的相关政策和关键要素进行了梳理，既是对过去改革政策的“一揽子”优化，又是对未来改革发展的具体指引。地方医保部门要高度重视医保支付方式改革工作，坚定改革信心，优化改革路径，按照《办法》要求，完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价。同时，做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构关于按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式，切实提高相关工作人员业务能力。鼓励定点医疗机构跟进支付方式改革的新形势、新要求，加强对医院管理者、临床医护人员等的医保支付政策培训，主动适应改革要求，形成改革合力，推进改革走深走实。
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